Il Sistema Sanitario Italiano 1 – Storia e Prospettive Politiche

Questo articolo è la prima parte di una serie sulla sanità italiana. Qui ho ripreso e ampliato dei temi di cui ho già parlato in una video-intervista uscita per La Città Futura. Spero che la forma scritta possa aiutare di più nella chiarezza e nella precisione concettuale.

Tre Modelli di Sanità

Per comprendere l’evoluzione storica del sistema sanitario italiano, è necessario innanzitutto sapere, grossomodo, quali sono i modelli sanitari possibili. Esistono sostanzialmente tre modelli organizzativi di finanziamento ed erogazione dei servizi sanitari:

  1. Il modello liberista, basato sulla libera volontà da parte del soggetto di scegliere se assicurarsi o meno e, nel primo caso, di rivolgersi all’assicurazione privata che più lo aggrada (più o meno il modello degli Stati Uniti);
  2. Il modello mutualistico, fondato sull’obbligo da parte di alcune categorie di lavoratori a contribuire a uno schema di copertura sanitaria attraverso una pluralità di casse di malattia su base categoriale o territoriale assegnate d’ufficio; la cassa rimborsa poi il soggetto, che sceglie comunque liberamente strutture e professionisti da cui farsi curare (esempi celebri sono Francia, Germania e Giappone);
  3. Il modello di servizio sanitario nazionale, i cui princìpi sono il finanziamento tramite gettito fiscale e l’erogazione dei servizi a tutti i cittadini in quanto cittadini: rispetto a I e II quindi, non sono ammesse disparità nella fornitura dei servizi essenziali; sempre rispetto a I e II inoltre, il SSN si impegna a fornire in maniera diretta una serie di prestazioni, senza la mediazione di rimborsi attraverso assicurazioni o casse. L’Italia, assieme all’Inghilterra, è fautrice di questo modello.

Ho voluto distinguere analiticamente questi idealtipi perché l’Italia è fra i pochi paesi ad averli esperiti tutti e tre. Vediamo come, quando e perché.

La Costante della Crisi

Ognuno dei tre modelli ha mostrato dei limiti specifici, che sono stati di volta in volta superati cambiando modello, sempre dopo una crisi (politica o economica):

  1. Modello liberista (1861-1943): in questo periodo non vigeva alcuna protezione dai rischi sanitari se non pagando una mutua o, in caso di soggetti indigenti, in maniera gratuita attraverso l’iscrizione ai registri comunali. Ruolo cruciale nel sistema lo aveva il medico condotto: questi era sia tenuto ad assistere i malati che a fungere da ufficiale sanitario, con obbligo di residenza e di presenza continuativa (provvedeva alle vaccinazioni e inviava rapporti sanitari periodici sul territorio di competenza). Fuori da queste modalità c’erano le sole cure private. Era presente l’assistenza ospedaliera, che veniva fornita dalle opere pie e dai pochissimi ospedali pubblici esistenti all’epoca. Non bisogna però immaginarsi gli ospedali di questo periodo come un qualcosa di analogo a quelli odierni, ma a una struttura che (come suggerisce il nome) dava semplice ospitalità a poveri, malati cronici e anziani rimasti soli. Gli ospedali cominceranno a “modernizzarsi” solo negli anni ’30. I problemi principale di questo modello erano l’assenza di protezione per chi non poteva permetterselo e lo scarso radicamento (5% della popolazione italiana a metà anni Trenta).
  2. Modello mutualistico (1943-1978): viene istituito il sistema mutualistico nel momento più critico della II Guerra Mondiale: l’Italia inanellava una sconfitta dietro l’altra e di lì a poco tempo Mussolini sarebbe stato sfiduciato. Dapprima fu riservato ai soli dipendenti, statali e privati, poi con l’avvento della Repubblica fu allargato progressivamente fino a toccare il massimo di circa il 93% della popolazione. Il sistema mutualistico riesce a superare i vecchi problemi, ma presenta nuovi, importanti interrogativi: eccessiva frammentazione degli enti mutualistici (oltre 300 al momento della sua liquidazione), disparità di copertura e trattamento (mutue più generose di altre), radicamento non completo (il 7% della popolazione è comunque non coperta), subordinazione del servizio alla partecipazione al mercato del lavoro e lottizzazione partitica degli enti renderanno questo modello soggetto a molte critiche.
  3. Modello di servizio sanitario nazionale (1978-20xx): con legge 833 del 1978 (sacra legge!) viene istituito il SSN. L’esistenza del SSN può essere distinta in due fasi temporali:
  • 1978-1992: viene superato il sistema mutualistico in un periodo di grave crisi economica e politica (shock petroliferi, terrorismo delle BR con annesso rapimento Moro, lo scandalo Leone-Lockheed, muoiono i due Papi Paolo VI e Giovanni Paolo I a pochi mesi di distanza). È questo il periodo in cui si forma il famoso governo di Solidarietà Nazionale, un monocolore DC appoggiato esternamente dal Partito Comunista Italiano. Questo appoggio si rivelerà decisivo per l’istituzione del SSN: i comunisti posero infatti come garanzia per l’appoggio al governo proprio una legge che istituisse il SSN. D’altronde, già nel 1965 il PCI propose un DDL simile, e già dagli anni Cinquanta la CGIL rivendicava la conquista che il Labour Party aveva ottenuto in Inghilterra; a votare contro l’istituzione del SSN furono invece i fascisti del MSI e quelli del PLI (corsi e ricorsi storici!). L’atteggiamento dei medici invece, fu ambiguo, perlomeno fino alla concessione della garanzia di libera professione parallela. Con ambulatori e ospedali pubblici che vengono inglobati nel SSN si supera la frammentazione del sistema, mentre con la concezione della sanità come diritto di cittadinanza (oltre quindi la partecipazione al mercato del lavoro) si superano gli altri problemi. Rimane però l’incognita della lottizzazione e ingerenza dei partiti, a cui si va ad aggiungere l’incompetenza e la poca motivazione di persone reclutate nei comitati di gestione (organo collegiale di nomina comunale che governava le Unità Sanitaria Locali, le strutture base del modello)
  • 1992-20xx: nel 1992 viene varata quella che Taroni, storico della sanità italiana, ha chiamato la “riforma della riforma” (perché viene riformato il sistema sanitario senza però uscire dal modello di SSN). Anche questa riforma viene fatta in tempo di crisi (speculazione sulla Lira, Tangentopoli, Maastricht, stragismo mafioso). I decreti dei governi Amato prima e Ciampi dopo (decreti 502 e 517) trasformano il SSN su tre direttrici fondamentali:
  1. managerializzazione: si passa dalle USL alle Aziende Sanitarie Locali e Aziende Ospedaliere, entrambe con ampia autonomia gestionale e con a capo direttori generali monocratici responsabili dei risultati conseguiti dall’azienda. È evidente il tentativo di efficientare il sistema attraverso criteri di direzione più tecnici che politici;
  2. separazione committenti-fornitori: si passa da modello integrato, dove erano le USL a erogare direttamente le prestazioni sanitarie, a un modello contrattuale, in cui la singola ASL ha una funzione di committenza: decide quali prestazioni erogare direttamente e quali commissionare a terzi (con possibili fornitori messi in concorrenza fra di loro e fornitori privati accreditati equiparati a quelli pubblici)
  3. regionalizzazione: c’è stato un trasferimento di poteri sia dal governo nazionale che dai comuni verso le regioni in termini di programmazione, organizzazione e finanziamento dei servizi e nomina dei vertici ASL.

Ci fuorono diverse critiche a questo nuovo sistema , accusato di essere incompleto e ambiguo, e di conseguenza ci sono stati altre riforme, anche se più marginali, come lo scontro fra il centro-sinistra (1999), in cui con Bindi si è tentato di introdurre in maniera definitiva l’esclusività del rapporto dei medici (o con il pubblico o con il privato), e il centro-destra (2004), dove Sirchia ha dato la possibilità di rinnovare il rapporto anno per anno. l’ultima importante riforma è stata fatta con il Decreto Balduzzi (2012), in cui si è tentato di riorganizzare l’assistenza territoriale sulla base di modelli aggregativi della medicina generale. Il programma è però rimasto ampiamente irrealizzato.

Crisi e Trasformazione Oggi

Marattin e il presidente del GIMBE, Nino Cartabellotta

Oggi come ieri stiamo attraversando un periodo di crisi che potrebbe portare a una trasformazione del Sistema Sanitario. Anche l’attuale configurazione ha seri problemi:

  • La “Questione Meridionale Sanitaria”: il divario delle risorse fra Nord e Sud causa la mobilità sanitaria interregionale da Sud verso Nord, andando a creare un circolo vizioso ai danni delle regioni centro-meridionali;
  • Problemi di coordinamento: i pazienti fanno da fattorini spostandosi da una sede all’altra; c’è poco coordinamento fra reparti interni, non c’è raccordo fra ospedali e territorio, c’è scollamento fra diversi professionisti che lavorano sullo stesso territorio, i medici di famiglia hanno difficoltà ad associarsi e lavorare a rete con altre figure professionali.
  • Problemi di finanziamento: c’è un dibattito sulla sostenibilità del SSN, a causa della combinazione di pressione demografica (popolazione sempre più anziana, rinomatamente più bisognosa di assistenza sanitaria), progresso tecnologico (che costa più specializzazione del personale e più investimenti in innovazione) e privatizzazioni (mutualità integrativa, spesa out of pocket, ticket e tempi di attesa, tagli al SSN).

Avrò modo, in articoli seguenti, di parlare in maniera specifica di questi problemi. Qui però voglio soffermarmi sui tagli: in una puntata di Coffee Break su La7, Marattin ha affermati che non è vero che ci sono stati tagli, perché in valore assoluto il finanziamento al SSN è aumentato. Ma, pure se in valore assoluto le risorse destinate al SSN hanno visto un aumento nell’ultimo decennio (tranne che nel 2013 e nel 2015) da 105,6 miliardi a 114,5 miliardi ciò non ci dice nulla su due aspetti chiave che invece sono da ritrovare nell’andamento economico generale del paese e nelle proposte avanzate durante le manovre finanziarie dei governi. 
Primo, l’aumento in valore assoluto non è stato sufficiente a pareggiare l’aumento dell’inflazione (0,9% di aumento medio annuo dei fondi contro l’1,07% di aumento medio annuo dell’inflazione ci dice il GIMBE). Questo significa che l’aumento medio dei prezzi è stato superiore a quanto potesse sostenere invece il SSN in termini di valore reale. Prendere i valori assoluti senza considerare l’inflazione mi pare un errore abbastanza grave per un economista (o un ottimo modo per sviare dagli attacchi legittimi con una mezza verità).
Punto secondo, al SSN sono venuti a mancare 37 miliardi in 10 anni. I primi 25 mancano a causa delle manovre dell’ultimo governo Berlusconi (2010-2011) e della spending review al ribasso delle risorse da destinare al SSN formulata nel 2012 dal governo Monti, mentre i restanti 12 si ottengono assommando in maniera cumulativa le differenze fra denaro effettivamente assegnato ed assegnazione programmata. Il punto è che è più che giusto parlare di veri e propri tagli perché significa che i governi (a guida Partito Democratico, partito in cui Marattin è stato) sono venuti meno alle loro promesse, non dando abbastanza fondi per sostenere i costi, cosa che si è ripercossa sul SSN (pensiamo alla continua emorragia di operatori sanitari e medici, mentre quelli che rimangoni sono sottopagati rispetto a paesi europei comparabili all’Italia per ricchezza).

Detto ciò, cosa può significare il virus dal punto di vista politico? Io credo che accadranno sostanzialmente due cose:
1. Può smuovere il senso comune verso un rifinanziamento della sanità pubblica. Facile previsione, ma bisogna considerare che di solito non è un tema che ha molto rendimento posizionale, ossia è un tema molto sentito dagli italiani, ma prendere posizione in merito non era cruciale in termini elettorali (come può esserlo il posizionamento sul tema dell’immigrazione o sulla posizione nei confronti dell’UE)
2. Può dare una spinta alla risoluzione del problema del coordinamento verso un tipo di assistenza sanitaria meno ospedalocentrica: il sistema non potrà continuare a girare solo sull’ospedale come perno principale, ma avrà bisogno della medicina territoriale organizzata, fatta di distretti, ambulatori, assistenza domiciliare, residenze sociosanitarie, che in alcune parti del Paese non esistono proprio o sono molto insufficienti, e un altro rappresentato da tutto quello che potrà essere fatto a casa. È probabile che per accelerare questo processo (già in corso, con alcune regioni come Veneto ed Emilia Romagna all’avanguardia) ci sarà uno scontro fra Stato e regioni per la gestione dell’organizzazione.

Bibliografia e Articoli

Cosmacini G., Storia della Medicina e della Sanità in Italia [approccio storico di ampio respiro], Laterza, 2016

Taroni F., Politiche Sanitarie in Italia, Il Pensiero Scientifico Editore, 2011

Toth F., La Sanità in Italia, Il Mulino, 2014

4º Rapporto GIMBE sulla sostenibilità del Servizio Sanitario Nazionale.

Il Post – Come ha fatto il Veneto

I tagli alla sanità ci sono stati, oppure no? | Pagella Politica [qui a parer mio l’autore dell’articolo dà un colpo al cerchio e uno alla botte]

Sanità for Dummies: Difendere l’indifendibile – la disillusione

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